Mathias Barra, Ole Frithjof Norheim og Carl Tollef Solberg
Å si nei til å behandle syke pasienter, selv om behandlingen finnes, byr oss imot. Det er problematisk dersom begrunnelsen er at behandlingen er for kostbar—det skal ikke stå på pengene når det gjelder liv og helse. Likevel sier vi nei til en rekke tiltak i dag, fordi de ikke er kostnadseffektive. Når pasienten er alvorlig syk strekker vi oss likevel lenger enn ellers. Men, hvordan bør et slikt alvorlighetskriterium for helseprioriteringer egentlig se ut?
I en ideell verden ville alle fått medisinsk behandling etter behov, på en best mulig måte. Vi ville alle levd lange, meningsfulle liv med høy livskvalitet, og det ville vært liten skjevhet i fordelingen av slike gode leveår. Det ville vært en ubegrenset mengde med organer tilgjengelig for transplantasjon. Helsearbeiderne ville vært mange nok, og hatt tilstrekkelig med tid og kunnskap til å ta seg av oss. Men slik er ikke verden. Vi trenger å prioritere helseressursene våre, selv i ett av verdens rikeste land, som Norge.
Svært mange er til enhver tid sysselsatt med å finne bedre og mer effektive måter å møte behovet for helsetjenester på. Om denne innsatsen alltid er produktiv og fornuftig er en egen diskusjon. Slik effektivisering (rasjonalisering) er imidlertid ikke det samme som prioritering (rasjonering). Å prioritere handler i stor grad om å rasjonere de tilgjengelige ressursene på en slik måte at vi får utført det viktigste først. Dette betyr at vi må prioritere—å ordne fra viktigst til mindre viktig—tiltak og behandlinger som det er behov for. Dernest må vi avgjøre hvem som må vente, og hvem som i ytterste konsekvens må få et nei.
Med tiden har en rekke offentlige utvalg behandlet både effektivisering og prioriteringer i helsevesenet vårt. Det er særlig Lønning I (1987), Lønning II (1997), Norheimutvalget (2014), og Blankholmutvalget (2018) som står i en særstilling. Disse prioriteringsutvalgene har stått for kontinuitet i utviklingen av et omfattende prioriteringsrammeverk. Dette har ført til at vi i Norge har en høyt utviklet kultur for å tenke prioriteringer innen helsevesenet vårt (Lønning et al. 1987; 1997; Norheim et al. 2014; Blankholm et al. 2018; Barra et al. 2019).
De fleste er enige i at hvor mye behandlingstilbudet koster har en viss betydning når vi skal prioritere. Virker tiltaket? Hva koster det? Og, endelig, hvor stor er virkningen relativt til kostnaden? I helseøkonomiske termer spør vi altså om hvor kostnadseffektiv en behandling er. Nær sagt alle som arbeider praktisk eller teoretisk med helseprioriteringer er enige om at kostnadseffektivitet er en relevant størrelse. Men hvor mye vekt skal vi tillegge kostnadseffektivitet, og er dette virkelig alt som betyr noe for helseprioriteringer?
Her i Norge har vi ved flere anledninger sagt nei til ny kreftbehandling med henvisning til at den er for kostbar i forhold til effekten man realistisk kan håpe på. Samtidig er en del nye kreftmedisiner besluttet tilbudt, til tross for at vi må regne med at det å tilby medikamentet vil fortrenge annen mindre kostbar og mer effektiv behandling. Overordnet kan vi si at det finnes (minst) en stor kontrovers i den norske helseprioriteringsdebatten: alvorlighetsgrad. Det er nemlig nedfelt i loven at vi i tillegg til antatt kostnadseffektivitet også skal ta hensyn til alvorlighetsgraden til den tilstanden vi skal behandle. I dagligtale betyr dette at vi er villige til å tilby en mindre kostnadseffektiv behandling enn vi egentlig synes vi som samfunn har råd til dersom dem som mottar behandlingen har en særlig alvorlig tilstand.
Men hva betyr det egentlig når vi sier at en helsetilstand er «alvorlig»? Og hvem er «vi»?
Forskningsprosjektet SEVPRI – Alvorlighet og helseprioriteringer – har nettopp fått tildeling fra Forskningsrådet for perioden 2020—2024, og drives fra Helsetjenesteforskningen (HØKH), Akershus Universitetssykehus og Bergen Centre for Ethics and Priority Setting (BCEPS), Universitetet i Bergen. Arbeidet skal beskrive alvorlighet som helseprioriteringskriterium så uttømmende som mulig, slik at vi lettere kan skille områder der vi er enige fra områder der reell uenighet må løses med legitime kompromisser. Dersom målet for helseprioriteringer er flest mulig gode leveår for alle, rettferdig fordelt, så er målet for SEVPRI er å forbedre språket for den offentlige prioriteringssamtalen, for derigjennom å forbedre muligheten for helseprioriteringer som oppfattes som legitime av flest mulig, og med rettferdige kompromisser der uenigheten er størst.
Gjennom SEVPRI-prosjektet ser vi frem til å få bedre innsikt i hva befolkningen tenker om begrepet alvorlighet i sin alminnelighet, og dens forbindelse til helseprioriteringer spesielt. Ulike metoder, både kvantitative og kvalitative skal så anvendes for å beskrive meningsmangfoldet fra ulike teoretiske rammeverk. Forskergruppen til SEVPRI er bredt sammensatt, og så vel moralfilosofisk, helseøkonomisk, psykologisk, medisinsk, politisk, som sosiologisk kompetanse er tilgjengelig for prosjektet.
SEVPRI tar utgangspunkt i den norske prioriteringstradisjonen. Her har alvorlighetsbegrepet vært tillagt ulikt innhold. Noen har lagt vekt på den umiddelbare tilstanden til pasienten: lidelsestrykket, fare for nært forestående død, eller store konsekvenser for pasientens livssituasjon. Andre har lagt mer vekt på hele livet til pasienten sett under ett, og argumentert for at alvorlighetsbegrepet er et middel for å sikre en rettferdig fordeling av helsetjenester (det er alvorlig å være forfordelt). I tillegg er det en økende tendens til at alvorlighetskriteriet «tilpasses» helseøkonomenes modeller. Dette betyr i praksis at vi må operasjonalisere alvorlighet innen helseøkonomenes språk—der de såkalte kvalitetsjusterte leveårene (QALY)-ene er den universelle valutaen (Weinstein, Torrance, and McGuire 2009). Et viktig spørsmål er da om alle relevante moralske intuisjoner kan uttrykkes innenfor dette QALY-paradigmet?
Et annet problem med alvorlighetsbegrepet oppstår dersom vi bare mener nesten det samme med det. En tilsynelatende enighet rundt alvorlighet som et prioriteringskriterium kan lede til konflikt i de konkrete tilfellene uten at vi riktig får tak på hvorfor vi er uenige: vi skulle jo prioritere de mest alvorlige tilfellene?
Formålet med SEVPRI er å være med på å forbedre befolkningens forståelse av hva vanlige mennesker mener om alvorlighet og helseprioriteringer, samt å undersøke hvor nært dagens helseøkonomiske standardmodeller kommer i å representere mannen i gata sine oppfatninger om rettferdig fordeling av helseressurser.
For å få til dette vil vi først gå direkte i dialog med befolkningen. Gjennom flere idéverksteder vil prosjektmedarbeidere med erfaring fra kvalitativ forskning prate med «folk flest» for å grave dypere i hva de forstår med alvorlighet (Baker et al. 2014). Råmaterialet fra disse samtalene vil danne grunnlag for videre analyse, og vil bli sammenholdt med etiske teorier og økonomiske modeller for å undersøke i hvilken grad befolkningens synspunkter kan fanges opp. I tillegg vil vi benytte metoder som kan fortelle oss noe om graden av samsvar mellom de synene som uttrykkes. Vi anvender kvantitative metode for å finne ut av hvor vanlige de ulike synene er i befolkningen. Økonomer, helsepersonell og filosofer vil arbeide tett sammen for å finne de rammeverkene som passer best med folks syn, beskrive hvilke kompromisser som er tenkelige, og utvikle nye rammeverk der de eksisterende teoriene for helseprioriteringer kommer til kort.
SEVPRI legger ikke til grunn at det finnes én beste helseøkonomisk modell, eller én moralsk overlegen teori for helseprioriteringer. I stedet legger vi til grunn at det finnes mange ulike og godt begrunnede synspunkter og oppfatninger om dette. Ulike mennesker, kan komme til forskjellige konklusjoner, basert på forskjellige verdier. Samtidig tror vi at det vil være enklere å akseptere tøffe prioriteringer på kant med egne verdier, dersom de kan begrunnes med et språk som er nyansert nok til at ens egne oppfatninger kan uttrykkes, og som tydeliggjør at uenighet om prioriteringer ikke nødvendigvis er ubegrunnet, kynisk, eller ubarmhjertig, men heller en annen vektlegging av underliggende moralske overbevisninger.
Litteratur
Baker, Rachel Mairi, John Wildman, Helen Mason, and Cam Donaldson. 2014. ‘Q‐ing for Health—a New Approach to Eliciting the Public’s Views on Health Care Resource Allocation’. Health Economics 23 (3): 283–97. https://doi.org/10.1002/hec.2914.
Barra, Mathias, Mari Broqvist, Erik Gustavsson, Martin Henriksson, Niklas Juth, Lars Sandman, and Carl Tollef Solberg. 2019. ‘Severity as a Priority Setting Criterion: Setting a Challenging Research Agenda’. Health Care Analysis, May, 1–20. https://doi.org/10.1007/s10728-019-00371-z.
Blankholm, Aud, Endre Sandvik, Benedicte Løseth, Jon Magnussen, Alice Kjellevold, Petter Schou, Ingunn Lie Mosti, et al. 2018. ‘Det viktigste først – Prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansiert tannhelsetjenester’. NOU. Norges offentlige utredninger. Oslo, Norway: Helse- og Omsorgsdepartementet.
Lønning, Inge, Dag Album, Jo Benkow, Knut Brofoss, Grethe Brundtland, Anders Buttedahl, Stein Evensen, et al. 1997. ‘Prioritering på ny – Gjennomgang av retningslinjer for piroriteringer innen norsk helsetjeneste’. NOU 1997:18. Norges offentlige utredninger. Oslo, Norway: Sosial- og helsedepartementet.
Lønning, Inge, Edmund Asbøll, Tor E. Berge, Åsa Rytter Evensen, Jan Grund, Anne Berit Gunbjørud, Nils Holm, et al. 1987. ‘Retningslinjer for prioriteringer innen norsk helsetjeneste’. NOU 1987:23. Norges offentlige utredninger. Oslo, Norway: Sosialdepartementet.
Norheim, Ole Frithjof, Bjørnar Allgott, Bente Aschim, Reidun Førde, Gunn Karin Gjul, Tove Gundersen, Meetali Kakad, et al. 2014. ‘Åpent og rettferdig – Prioriteringer i helsetjenesten’. NOU 2014:12. Norges offentlige utredninger. Oslo, Norway: Helse- og Omsorgsdepartementet. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/NOU-2014-12/id2076730/.
Weinstein, Milton C., George Torrance, and Alistair McGuire. 2009. ‘QALYs: The Basics’. Value in Health 12 (March): S5–9. https://doi.org/10.1111/j.1524-4733.2009.00515.x.
