Filosofisk impact

Den siste tiden har vi fått en diskusjon rundt hva vi vil med filosofi i Norge. Dette er en diskusjon som dukker opp med jevne mellomrom, og det er bra. Vi trenger stadig å reflektere over måten filosofi bedrives på, og hvordan vi ønsker at filosofi skal bedrives i fremtiden. Et av hovedtemaene som har vært diskutert nå er organiseringen av den filosofiske virksomheten ved norske universiteter. Herman Cappelen har tatt til orde for en såkalt ”ekspertisemodell” fremfor det han kaller ”dyrehagemodellen”. I kort trekk innebærer Cappelens forslag en satsing på spesialiserte forskningsgrupper med spisskompetanse innenfor avgrensede felt, fremfor ivaretakelse av breddekompetanse innenfor alle filosofiens områder, slik vi i stor grad gjør i dag. Ved å ansette ”en av hver”, det vil si én moralfilosof, én sinnsfilosof, én språkfilosof, og så videre, ender norske filosofiske institutter opp med en bred, men likevel middelmådig kompetanse. Med Cappelens foreslåtte modell, vil vi isteden ansette ”mange av én” – for eksempel mange språkfilosofer – og da gjerne de som allerede er internasjonalt anerkjente eksperter. På denne måten kan vi i et lite land som Norge bygge opp ekspertmiljøer som er verdensledende på sitt felt.

Det er prisverdig at Cappelen forsøker å tenke konstruktivt om hvordan vi bør organisere norske filosofiske fagmiljøer i fremtiden. Vi må innse at akademia er i endring, noe som innebærer at også filosofi er i endring. Cappelens artikkel fokuserer på fire store utfordringer som han hevder alle akademiske miljøer står overfor i dag. Det er fristende å diskutere alle disse (utfordringene), men jeg skal begrense meg til den tredje utfordringen Cappelen nevner, nemlig ”Hvorfor filosofi?-utfordringen”. Cappelen spør: ”Hvordan overbeviser man ikke-filosofer om at filosofisk forskning er verdt å investere i? Hvorfor bruke begrensede offentlige midler til filosofisk forskning?” Dette er betimelige spørsmål. Cappelens begrunnelse for å drive med filosofi i Norge er at vi skal skape verdensledende filosofisk forskning. Jeg ønsker å utfordre dette premisset til Cappelen om at forskning ved forskningsfronten er den største eller viktigste verdien ved filosofi. Mitt standpunkt er at å skape verdensledende forskning verken er den eneste eller viktigste begrunnelsen for hvorfor vi skal drive med filosofi i Norge. Begrunnelsen for å ha filosofi i Norge må på en eller annen måte være at den har samfunnsnytte. I så måte er undervisning og formidling filosofiens viktigste eksistensberettigelse. Jeg frykter at vi med Cappelens ekspertisemodell risikerer å undergrave vår mulighet til å oppfylle dette viktige samfunnsoppdraget. Resten av artikkelen vil gå med til å begrunne mitt syn. Avslutningsvis fremmer jeg et forslag til hvordan vi kan ivareta hensynet til å beholde filosofi på norsk og samtidig oppfylle formidlingsoppdraget overfor samfunnet.

                                       Akademia i endring

Som nevnt er akademia i stadig endring. Det stilles andre krav til en universitetsansatt filosof i dag enn for bare noen tiår tilbake. La meg trekke frem tre viktige trekk ved denne utviklingen. For det første bidrar den økte spesialiseringen innenfor filosofi til at det blir stadig vanskeligere å holde oversikt over pågående filosofisk forskning. Det publiseres rett og slett vanvittige mengder filosofi i dag. Mye av det som publiseres internasjonalt holder et høyt filosofisk nivå, men veldig lite av det er banebrytende. Det meste er kommentarer til andres arbeider, eller kommentarer til andres kommentarer av andres arbeider.

For det andre er de humanistiske fagene under press. Sviktende studentrekruttering, mangel på jobber for ferdigutdannede humanister, og en generell markedstenkning omkring forskning og utdanning som vektlegger deres nytteverdi i snever økonomisk forstand, legger press på humanistiske fag, inkludert filosofi. Trenden er at færre studenter ønsker å studere filosofi ved norske universiteter. Det reiser et spørsmål om hvordan vi kan øke rekrutteringen til vårt fag i en tid hvor samfunnet i stadig mindre grad synes å etterspørre den kompetansen vi har å tilby. Svaret er at vi som arbeider med humanistiske fag generelt, og filosofi spesielt, må bli flinkere til å synliggjøre det vi holder på med, og relevansen av vårt arbeid for samfunnet. Jeg skal komme tilbake til det.

For det tredje, og beslektet med det forrige punktet, stilles det nå større krav om å vise samfunnseffekten av humanistisk forskning, såkalt ”impact”.[1] I forbindelse med at Forskningsrådet nå skal evaluere humanistisk forskning (HUMEVAL), blir fagmiljøene bedt om å vise forskningens impact. På standardiserte skjemaer skal fagene rapportere eksempler på forskning som har hatt dokumenterbar samfunnsrelevans og ført til endringer i samfunnet. Det er ingen lett bestilling. For vår del betyr dette at vi skal vise på hvilken måte filosofi har innflytelse på samfunnet. Hva slags påvirkning kan filosofi ha på folk i samfunnet? Hvilken effekt kan filosofi ha på politiske beslutninger? Disse spørsmålene fortjener et godt svar.

                                    Intern og ekstern impact

Det skrives mye interessant filosofi i Norge, og stadig mer av det publiseres i gode internasjonale publikasjonskanaler. Det må bety at vi gradvis blir flinkere til å bedrive filosofi, i hvert fall målt opp mot den måten filosofi bedrives i dag. Baksiden av denne medaljen er at det publiseres stadig mindre filosofi på norsk. Dette er synd, samtidig som det er vanskelig å se hvordan dette kan endre seg, i hvert fall på kort sikt. Jeg har imidlertid et forslag til tiltak her, som jeg presenterer i del V.

Herman Cappelen mener, som de fleste andre filosofer, at hans forskning er viktig. Forskningen hans har også resultert i mange og gode publikasjoner. Han jobber ved forskningsfronten, og publikasjonene hans blir lest og kommentert. Cappelens forskning påvirker dermed et lite segment av det filosofiske forskningsfelleskapet. Det er riktignok mer enn mange andre filosofer kan håpe på, men er det nok? Hvilken impact er viktigst for filosofi, den interne impacten vi kan ha på en liten del av faget, eller den eksterne impacten vi kan ha på samfunnet vi lever i? Cappelen spør retorisk om vi egentlig trenger filosofer som ikke er på forskningsfronten, og som kun kommenterer arbeid som blir gjort andre steder. Det er fristende å stille et lignende retorisk spørsmål: Trenger vi egentlig filosofer som er på forskningsfronten, men som forblir usynlige for ikke-filosofer og samfunnet for øvrig? Hvilken verdi har det for samfunnet, som finansierer filosofisk forskning, at Norge har et lite knippe filosofer som er verdensledende innenfor sitt felt? Samfunnsverdien av filosofisk forskning øker neppe proporsjonalt med hvor fremragende den er. Cappelen selv hevder i artikkelen i Norsk Filosofisk Tidsskrift at det ikke nødvendigvis er noen motsetning mellom satsing på filosofiske ekspertisegrupper og formidling av filosofi til allmenheten. Men det er en naiv tanke. Satsing på slike ekspertisegrupper innebærer (også i følge Cappelen selv) en nedprioritering av formidling av filosofi, og da er det liten grunn til å tro at slike ekspertisegrupper vil være spesielt synlige i offentligheten.

Man kan hevde at dette ikke nødvendigvis er noe problem for filosofi. Det viktigste er å levere god eller fremragende forskning, ikke å sørge for at filosofi påvirker samfunnet vi lever i. Hensynet til den interne impacten på forskerfelleskapet er altså viktigere enn hensynet til den eksterne impacten vi kan ha på samfunnet. Jeg tror dette er en farlig tanke. Dels fordi et fag som filosofi – som beskjeftiger seg med helt grunnleggende spørsmål knyttet til det å være menneske – nettopp må opprettholde en forbindelse til den verden vi lever i, med de utfordringene mennesker til enhver tid står ovenfor. Og dels fordi den fremtidige finansieringen av filosofi høyst sannsynlig vil avhenge av vår evne til å vise fagets samfunnseffekt eller eksterne impact. Hvorfor-filosofi?-utfordringen reiser derfor et helt grunnleggende spørsmål om filosofiens legitimitet i det 21. århundre. Min påstand er at filosofiens legitimitet vil være betinget av dens evne til å ha en ekstern impact, både lokalt og globalt.

                                           Tre typer av impact

Impact har imidlertid fått et dårlig rykte. I den grad det skal måle hvor viktig noe er, så er det et veldig upresist verktøy. Dette gjelder for eksempel måling og sammenligning av tidsskrifters kvalitet på bakgrunn av deres såkalte ”impaktfaktor”, som er et gjennomsnittsmål for hvor ofte artikler siteres i løpet av et avgrenset tidsrom. Måling av et fags impact er enda vanskeligere. Det skal si noe om i hvilken grad faget og forskningen evner å påvirke eller forandre samfunnet. Hvilken verdi har en slik måling av filosofiens impact? Det er i hvert fall tre mulige syn man kan innta her: Det nihilistiske synet er at spørsmålet om filosofiens impact er uinteressant eller meningsløst. De som mener dette har ingen tro på at filosofi kan påvirke andre enn filosofene selv. Dette er etter min mening et bakstreversk syn på filosofi. Den tiden er forbi da filosofene kunne sitte trygt og godt på innsiden av universitetets vegger å tenke og lage interne skriftserier. Verden forandrer seg, og både forventningene og kravene til akademia er i endring. Å sette seg på gjerdet og melde seg ut av diskusjonen rundt nytteverdien av filosofi, bør derfor ikke være noe alternativ for statsansatte filosofer. Det skeptiske synet er at spørsmålet om filosofiens impact er interessant, men samtidig vanskelig eller umulig å måle. Derfor er ikke dette noe vi bør prioritere. Dette er nok en holdning vi finner blant ganske mange filosofer i dag, og antagelig inkluderer det også Cappelen selv. Flere jeg har snakket med forstår at filosofien, i tillegg til å ha en innside også må ha en utside, men de er skeptiske til hvordan vi kan måle verdien av den påvirkningen filosofi har på folk og samfunn. Det optimistiske synet er at spørsmålet om filosofiens impact er interessant og viktig, at det er mulig å si noe fornuftig om filosofiens impact, og at dette er noe vi bør prioritere. Dette er mitt syn, og jeg skal forsøke å begrunne det litt nærmere.

Jeg har allerede sagt litt om hvorfor jeg mener det både er interessant og viktig å diskutere filosofiens impact. Det er interessant fordi det kan fortelle oss hvordan filosofi påvirker samfunnet, og det er viktig fordi filosofi bør ha som målsetning å ha en påvirkning på mennesker og samfunn. Når det kommer til mulighetene for å si noe om i hvilken grad filosofi har en slik impact, må vi antagelig skille mellom ulike typer av påvirkning et fag som filosofi kan ha. Jeg skal skille mellom tre typer av filosofisk impact: en som stammer fra filosofisk forskning, en som stammer fra formidling, og en som stammer fra undervisning.

Forskningsimpact: En type påvirkning skjer i de tilfeller hvor filosofisk forskning eller filosofiske arbeider faktisk fører til endringer i samfunnet. Det er svært vanskelig å måle en slik påvirkning, men historisk sett er det flere eksempler på at filosofi har bidratt til forandring. Arbeidene til politiske filosofer som John Locke, Thomas Hobbes, Immanuel Kant, og John Stuart Mill med flere, har åpenbart hatt en viktig innflytelse på politikere, og derigjennom på politisk tenkning og praksis de siste århundrene. Flytter vi oss frem til i dag så har Peter Singer, kanskje mer enn noen annen samtidsfilosof, hatt en innflytelse på etisk tenkning og praksis innenfor flere områder, slik som dyreetikk og global rettferdighet. Bevegelsen Effektiv Altruisme, som Singer er endel av, er et eksempel på en etisk praksis som springer direkte ut fra Singers artikkel ”Famine, Affluence, and Morality” fra 1971. I dag har vi dessuten flere eksempler fra bioetikk på at det arbeidet filosofer har gjort påvirker viktige politiske beslutninger og samfunnsendringer.

Når det kommer til filosofiens muligheter for å påvirke samfunnet, erkjenner jeg at dette avhenger av hvilke områder av filosofien vi snakker om. Her er det naturlig å tenke seg at praktisk filosofi har en tydeligere impact enn teoretisk filosofi. En moralfilosof eller politiskfilosof jobber gjerne med praktiske problemstillinger med en klarere samfunnsrelevans enn for eksempel en språkfilosof eller metafysiker gjør. Men språkfilosofen eller metafysikeren gis ikke med det tillatelse til å synke ned i lenestolen; han eller hun bør, i den grad det er mulig, tenke på den mulige relevansen av sitt arbeid for samfunnet.

Formidlingsimpact: En filosof kan altså ha impact gjennom sin forskning. Men en filosof kan også ha impact gjennom mer generell formidling av filosofi til allmenheten. Dette kan gjøres gjennom foredrag, deltakelse i debatter, blogginnlegg og kronikker, med mer. Det som formidles behøver ikke å være resultater av filosofens egen forskning, men kan knyttes til temaer og spørsmål som filosofen har kompetanse på, og som er av offentlig interesse. Vårt samfunnsoppdrag som statsansatte filosofer dreier seg i stor grad om å forvalte denne typen bredere formidling, og det er her jeg frykter at Cappelens ekspertisemodell vil undergrave vår mulighet til å gjøre denne jobben skikkelig, fordi det krever at instituttene ivaretar en breddekompetanse innenfor flere områder av filosofien. Den såkalte dyrehagemodellen sikrer, i langt større grad enn ekspertisemodellen, at vi beholder kompetanse innenfor flere områder av filosofien, som gjør oss bedre i stand til å svare på samfunnsoppdraget. Selv om formidlingsimpacten av filosofi i noens øyne trolig har en lavere verdi eller status enn forskningsimpacten, skal vi ikke kimse av den påvirkning vi som filosofer kan utøve gjennom formidling av faget til offentligheten. Hvis for eksempel en filosof kan bidra til å klargjøre eller opplyse et bestemt spørsmål slik at vi får en mer opplyst debatt, så har filosofen hatt en påvirkning. Denne typen påvirkning er verdifull.

Formidlingsimpacten avhenger av at filosofer faktisk bedriver formidling av filosofi. Men slik systemet er lagt opp i dag, er det dessverre få eller ingen insentiver til å drive slik formidling. Jeg har tidligere diskutert dette problemet i en kronikk i Forskerforum, og skal derfor ikke ta det opp igjen her. Men det må slik jeg ser det bli viktigere å drive formidling, slik at flere gjør det. Og for at flere skal formidle, må statusen til formidling heves betraktelig. Forskningsformidling må derfor få bedre kår i Norge dersom vi skal oppfylle samfunnsoppdraget vårt på formidlingssiden.

Undervisningsimpact: En tredje og viktig påvirkning som filosofi har, er gjennom utdanning og undervisning, som i Norge særlig knytter seg til examen philosophicum. Gjennom våre undervisningstilbud har vi hvert år muligheten til å påvirke alle nye studenter som skal ta en grad ved universitetet, og dermed store deler av hver nye generasjon som skal ut i det norske samfunnet. Hva slags påvirkning har vi på våre studenter? Vi gir dem anledning til å lese klassiske filosofiske tekster, til å tenke nye tanker, reflektere over viktige spørsmål, samt oppøve evnen til argumentasjon. Å lære nye generasjoner norske statsborgere selvstendig kritisk tenkning er kanskje den fremste impacten filosofi kan ha, for gjennom det påvirker vi de menneskene som skal bygge og forandre samfunnet vårt. Intet mindre. Og ettersom examen philosophicum er så viktig for filosofi i Norge, bør vi organisere filosofisk virksomhet i fremtiden på en måte som ivaretar og videreutvikler examen philosophicum. I lys av dette er det ikke åpenbart for meg at Cappelens ekspertisemodell vil klare dette i like stor grad som den eksisterende dyrehagemodellen.

                                              Filosofi på norsk

Jeg har diskutert viktigheten av å satse på formidling og undervisning for å øke den påvirkning filosofi har i Norge. Men det er et annet problem som berører det jeg har diskutert så langt, nemlig at det skrives for lite filosofi på norsk. Det er et problem fordi det svekker vår mulighet til å formidle filosofi på norsk. Grunnen til at det skrives mindre filosofi på norsk skyldes en gradvis kulturendring i retning av å skrive og publisere på engelsk. Selv om man kan beklage denne utviklingen fordi det betyr at mindre god filosofi publiseres på norsk, så er det gode grunner til at norske filosofer skriver på engelsk og publiserer sine arbeider i internasjonale publiseringskanaler. Det er sannsynligvis der forskningsfronten foregår, og det er bare gjennom å publisere i internasjonale tidsskrifter og forlag at en filosof kan ha et håp om å ha intern impact på sitt forskerfelleskap. Her er jeg enig med Cappelen. Ettersom insentivene for å skrive på engelsk er tilstede i dag, så er det ikke behov for å gjøre noe her. Men samtidig som det er fint at filosofer skriver og publiserer på engelsk, må vi ikke risikere å miste norsk som språk for filosofisk forskning og formidling. Jeg vil derfor foreslå en modell for hvordan vi kan beholde filosofi på norsk, samtidig som vi sørger for at filosofi formidles til allmenheten.

I Norge har vi tre tidsskrifter som publiserer filosofiske artikler på norsk. Det er Norsk Filosofisk Tidsskrift, Agora – Journal for metafysisk spekulasjon, og Etikk i Praksis – Nordic Journal of Applied Ethics. Disse tre tidsskriftene er ganske forskjellige med hensyn til profil, men fellesnevneren er at de alle publiserer filosofiske artikler på norsk (selv om både Norsk Filosofisk Tidsskrift og Etikk i Praksis også publiserer artikler på andre skandinaviske språk og på engelsk). Ingen av tidsskriftene blir så vidt meg bekjent nedrent av artikler fra norske filosofer. Og det er kanskje ikke så rart når man tenker på at alle insentiver peker i retning av å publisere i internasjonale tidsskrifter. Dette gjelder både for de som er midlertidige ansatte og skal søke på stillinger, for fast ansatte som vil kvalifisere for opprykk til professor, og for de som ønsker å søke ekstern finansiering. Filosofer i alle disse tre gruppene har alt å tjene på å skrive på engelsk, og alt å tape på å skrive på norsk. Det norske språket for filosofisk forskning blir dermed skadelidende. Spørsmålet er hva vi skal gjøre med det?

Mitt forslag er at vi tenker helt nytt omkring norske filosofiske tidsskrifter, og Norsk Filosofisk Tidsskrift spesielt. Tiden er forbi da Norsk Filosofisk Tidsskrift publiserte original filosofisk forskning på linje med internasjonale tidsskrifter. I fremtiden bør derfor Norsk Filosofisk Tidsskrift mer betraktes som en arena for populærvitenskapelig fremstilling av original forskning. For å ta et eksempel. Jeg publiserer først en artikkel i et internasjonalt tidsskrift. Deretter lager jeg en norsk versjon tilpasset en bredere leserskare – kall den gjerne ”populærvitenskapelig” – som jeg publiserer i Norsk Filosofisk Tidsskrift. Så trykkes kanskje en enda kortere versjon av denne artikkelen igjen i en norsk avis, eller artikkelen plukkes opp på andre måter av mediene og ender dermed opp som forskningsformidling. Tanken må være at Norsk Filosofisk Tidsskrift på denne måten fungerer som en brobygger mellom filosofisk forskning og offentligheten. Noe tilsvarende skjedde da Morgenbladet publiserte en kortere versjon av artikkelen Cappelen først hadde på trykk i Norsk Filosofisk Tidsskrift.

Vi kan ikke lenger tenke at en publikasjon i Norsk Filosofisk Tidsskriftskal sidestilles med en publikasjon i et internasjonalt tidsskrift. Med mitt forslag slår vi dermed også to fluer i en smekk: Vi kan bedre ivareta filosofi på norsk, samtidig som vi formidler filosofi til allmenheten. Dermed blir Norsk Filosofisk Tidsskrift mer å regne som en arena for fagformidling enn en arena for publisering av original forskning. Istedenfor at Norsk Filosofisk Tidsskrift, slik det gjør nå, publiserer middelmådige forskningsartikler, vil det med mitt forslag publisere populærvitenskapelige versjoner av god eller fremragende filosofisk forskning. Man kan også tenke seg en alternativ modell hvor Norsk Filosofisk Tidsskrift gjør begge deler; både publiserer original filosofisk forskning og populærvitenskapelige artikler rettet mot formidling. Uansett hvilken av disse modellene man velger, vil tidsskriftet måtte gjennomgå en omstrukturering. Det må diskuteres nærmere hvordan dette best kan og bør gjøres, men jeg tror det er veien å gå. Man kunne også se for seg at det med en slik modell, blir rom for flere tidsskrifter som populariserer filosofi, hvilket i så fall bare vil bidra til å gjøre filosofi mer synlig i offentligheten.

                                              Oppsummering

La meg forsøke å samle trådene helt til slutt. Jeg har vektlagt at vi må bli flinkere til å forstå og prioritere filosofiens impact eller påvirkning på samfunnet. I lys av de økte kravene om at humanistisk forskning skal ha en impact, må vi bli flinkere til å synliggjøre på hvilken måte filosofi har relevans for samfunnet. Vi kan diskutere om Forskningsrådet, i sin forestående evaluering av humaniora, har lagt til grunn for strenge krav til forskningens impact på samfunnet. Men vi kan ikke løpe fra det faktum at denne evalueringen, i kombinasjon med det økte fokuset på forskningens nytteverdi, stiller krav til oss filosofer om å vise relevansen av faget vårt. Og dette gjelder både filosofisk grunnforskning og mer anvendt filosofi. Dette er heller ikke noe som er spesielt for Norge. I Storbritannia har filosofiens impact i lengre tid spilt en viktig rolle i finansieringen av filosofisk virksomhet. Hvis vi stiller oss spørsmålet om hvorfor samfunnet, med Cappelens egne ord, skal ”bruke begrensede offentlige midler til filosofisk forskning?”, så kan ikke svaret bare være ”fordi den er verdensledende”. Det inviterer jo bare et nytt spørsmål: ”Hvilken nytte har egentlig samfunnet av vår verdensledende filosofiske forskning?” Så skal vi selvsagt problematisere det nyttebegrepet som ofte brukes om forskning, og det er en viktig debatt hvordan vi kan og bør måle nytteverdien av den filosofien som bedrives ved norske universiteter. Men løsningen kan ikke være å løpe fra utfordringen om å vise filosofiens påvirkning på samfunnet. Utfordringen må tvert i mot tas på strak arm. Filosofi må ha impact.[2]

[1] Jeg velger å bruke ordet ”impact” i resten av artikkelen, vel vitende om at jeg burde ha funnet en fullgod erstatning. Selv om ”påvirkning” og ”samfunnseffekt” langt på vei er dekkende for det jeg sier, er ”impact” langt mer innarbeidet og derfor velger jeg å bruke det ordet.

[2] En stor takk til Sveinung Sundfør Sivertsen for nyttige tilbakemeldinger på en tidligere versjon av denne artikkelen.

Denne artikkelen stod opprinnelig på trykk på Salongen.no 15. mars, 2016.

Verdien av et liv og prioriteringer i helsevesenet

Vi mennesker er forskjellige på mange måter. Vi har forskjellige behov. Vi har forskjellige oppfatninger av hva som er godt og verdifullt i livet. Vi har forskjellige ønsker for fremtiden. Men i hvert fall tre ting har vi felles. For det første: vi skal alle dø! Riktignok lever vi lenger. Døden kommer derfor senere i livet sammenlignet med før. Men evig liv er fremdeles ikke mulig. Døden er derfor et faktum ved vår eksistens som vi aldri kan flykte fra.

For det andre: vi ønsker ikke å dø! I hvert fall gjelder det for de aller fleste av oss. Vi vil utsette døden så lenge som mulig. Det kjempes daglig en kamp i helsevesenet for å etterkomme dette ønsket. En død utsettes når et liv forlenges, enten det er med en dag, en måned, ett år, 10 år eller 30 år. Hvilken verdi skal vi sette på å utsette et menneskes død på denne måten?

For det tredje: vi ønsker å ha så god helse som mulig! God helse muliggjør at vi kan leve et liv som for oss er verdt å leve. Et verdifullt liv trenger andre ingredienser enn god helse, men det er vanskelig å forestille seg et godt liv uten god helse. Et viktig mål med helsevesenet vårt er derfor å forbedre folks livskvalitet. På fastlegekontorene, på sykehusene og på sykehjemmene våre, kjempes det en daglig kamp for å lindre folks smerter og lidelser, og generelt forbedre deres livskvalitet.

Ønsket om god helse og ønsket om å leve lengst mulig henger sammen. Et lengre liv er bedre enn et kort liv fordi et lengre liv inneholder mer av det gode som livet har å by på. Derfor er lengden på et liv en viktig indikator på hvor verdifullt livet er for den det gjelder. Lengden på et liv er selvsagt ikke den eneste målestokken. Mozart ble ikke gammel, men han utrettet mer i løpet av sitt korte liv enn mange av oss gjør i løpet av et langt liv. Så kvaliteten på livet er også en viktig indikator på hvor verdifullt livet er for den det gjelder.

Helsevesenet jobber altså daglig med å forbedre folks livskvalitet, og forlenge folks liv. I en ideell verden ville vi hatt ubegrensede ressurser til disse formålene. Helsebudsjettet ville vært enormt. Det ville vært like mye penger til forskning på tropesykdommer som til kreftforskning. Det ville vært nok organer til alle. Nok sengeplasser. Det ville alltid vært god tid til alle pasienter. Staten ville betalt for alle behandlinger, enten de virket eller ikke. I en slik verden ville helseprioriteringer vært unødvendige.

Vår verden er ikke en verden med ubegrensede ressurser. I helsevesenet, som i andre områder av samfunnet, må vi gjøre valg og prioriteringer. Hver dag prioriteres det i norsk helsetjeneste; på legevakten, på fastlegekontoret, på sykehusene, og på sykehjemmene. I tillegg prioriterer regjering og storting hvor mye penger som årlig skal bevilges til helse, samt hvordan de skal fordeles. Spørsmålet er derfor ikke om slike prioriteringsbeslutninger skal tas, men hvordan de kan tas på en best mulig og mest rettferdig måte. Med et system som foretar implisitte prioriteringer forblir vi uvitende om grunnlaget for de beslutninger som tas. Derfor er et system med eksplisitte prioriteringer å foretrekke fordi det sikrer at de prioriteringsbeslutninger som tas er legitime og skjer i full åpenhet

Hva skal være grunnlaget for prioritering i helsevesenet? Hvilke kriterier eller prinsipper skal vi benytte? La oss begynne med å se på hvilke kriterier vi ikke bør prioritere etter. Det er ikke din hudfarge, seksuelle legning, utseende, religiøse tilhørighet, ditt kjønn, eller dine karakterer på skolen, som skal avgjøre om du får hjelp eller ikke. Ei heller bør prioritering skje på grunnlag av om du er snill eller slem, god eller ond, eller om du selv har et ansvar for dine helseplager eller ikke. Prioritering innenfor helse på grunnlag av slike kriterier ville vært dypt urettferdig.

Derimot virker det rimelig å prioritere de tiltakene som virker fremfor de som ikke virker. At du har utsikter til å bli frisk med den behandlingen du får, er et viktig hensyn. Kostnaden betyr også noe. Hvor dyr er den behandlingen du trenger? Koster den 200.000 eller 1 million? Slår vi disse to hensynene sammen, effekt og kostnad av behandling, får vi kostnadseffektivitet, som i dagens system gjerne måles ved hjelp av såkalte kvalitetsjusterte og helsetapsjusterte leveår. Kvalitetsjusterte leveår viser til hvor mye livskvalitet og mengde gode leveår som vinnes av en bestemt behandling, og helsetapsjusterte leveår viser til hvor mye livskvalitet og mengde leveår som tapes sett i forhold til en idealstandard.

Men hva skjer dersom vi kun bryr oss om kostnadseffektivitet? Er vi opptatt av å skape flest mulig gode leveår uten en tanke om hvem eller hva disse gode leveårene tilhører? En måte å øke mengden gode leveår i en befolkning på, er nemlig ved å skape flere liv, altså gjennom å få flere barn. Hvis vi øker antall liv som leves i verden fra 7 milliarder til for eksempel 12 milliarder, så ville vi fått flere gode leveår i befolkningen totalt sett. Er det dette som er formålet med helsevesenet? Nei. Vi foretrekker å øke kvaliteten på livene til de menneskene som eksisterer, fremfor å øke antallet mennesker som eksisterer. Det er viktigere å forlenge eksisterende liv enn å skape nye liv. Da kinesiske myndigheter vedtok sin ettbarns-politikk, var formålet å øke livskvaliteten for kineserne. Det er nå færre kinesere enn det ville vært uten ettbarns-politikken. Men myndighetene i Kina betraktet ikke denne reduksjonen i kvantitet som uheldig målt opp mot økningen i kvalitet.

Hvilken rolle spiller det, fra en moralsk synsvinkel, hvor mange mennesker som fødes? Forestill dere et par som vurderer å få barn. Hvis de får en gutt, skal han hete Rune, får de ei jente skal hun hete Runa. En stund er de veldig oppsatte på at Rune eller Runa skal bli til. Men så ombestemmer de seg, og velger et liv uten barn. Det er tross alt mye man kan utrette i et barneløst liv. Forestill dere så at det på verdensbasis finnes flere hundretusen par som på tilsvarende måte ombestemmer seg. For hver beslutning som tas om ikke å få barn, blir det ”ett mulig barn mindre i verden”. Ikke bare blir det færre liv rent kvantitativt. Verden går også glipp av den livskvaliteten som Rune eller Runa ville ha hatt. Skal vi sørge over at Rune eller Runa aldri ble til? Har verden blitt et dårligere sted? Ett svar er at ingen har tatt skade av dette utfallet. Det er ikke slik at Rune eller Runa lider noe tap gjennom ikke å bli til. Det er simpelthen ikke noe barn, ingen Rune eller Runa. Fra en slik synsvinkel er det ikke moralsk problematisk å begrense antallet mennesker, slik Kina gjorde med sin ettbarns-politikk.

Men det kan likevel ha uheldige konsekvenser at mennesker bestemmer seg for ikke å få barn. Noen angrer på sin beslutning, kanskje hadde deres foreldre gledet seg til å bli besteforeldre, og kanskje ville Runa vokst opp til å bli en Rosa Parks eller Rune en Mahatma Gandhi. Det at Rune eller Runa ikke ble til kan ha en rekke slike indirekte konsekvenser, selv om det ikke hadde direkte konsekvenser for det barnet som aldri ble til.

Det er altså viktigere moralsk sett å forlenge liv enn det er å skape nye liv. Men er det like viktig å forlenge alle liv? Er det like viktig å forlenge livet til Sofie på 90 år med 2 måneder, som det er å redde livet til 10 år gamle Emil? Det er mange som reagerer med skrekk og gru bare ved tanken på å skulle veie menneskers liv mot hverandre. Det er minst to forklaringer på det.

En forklaring er: ingen av oss ønsker å dø! Når Emil og Sofie har et like sterkt ønske om å fortsette å leve, så bør det være like viktig moralsk sett å forlenge livene til Emil og Sofie. En annen forklaring knytter seg til en forestilling om livets hellighet: livet er hellig og alle liv er like hellige. Fordi alle liv er like viktige, skal de derfor ikke legges på vektskålen i et moralsk eller samfunnsøkonomisk regnestykke.

Forestillingene om livets like-verdighet og hellighet, har bred appell og er intuitivt rimelige. Men de kommer likevel til kort når spørsmålet er hvilke liv vi skal redde. Når vi sier ja til en pasient, så sier vi samtidig nei til en annen pasient. For eksempel er det ikke tilstrekkelig med lunger til alle som trenger lungetransplantasjon. Det betyr at noen må vente lenger enn andre. Da hjelper det lite at Norge er et rikt land. Dette er prioriteringens dilemma. Prinsippet om livets like-verdighet eller hellighet løser ikke slike problemer for oss.

La meg gi dere et eksempel som handler om prioritering innenfor ett liv. Forestill dere Olga. Hun lider av livstruende langtkommet kreft. Hvordan skal vi behandle Olga? Ett alternativ kan være palliativ behandling, hvor formålet er smertelindring, fremfor å forlenge livet. Et annet alternativ er å gi Olga aggressiv cellegiftbehandling, hvor formålet er å forlenge livet, fremfor å lindre smerten. Valget både Olga og legen hennes stilles overfor, er utvilsomt vanskelig. Hva er det riktige å gjøre i en slik situasjon? Svaret avhenger av hvordan vi vekter livslengde mot livskvalitet. Det er ikke alltid riktig å velge kvantitet fremfor kvalitet. Noen ganger er et kortere liv med palliativ behandling å foretrekke fremfor et lengre liv med store smerter. Andre ganger kan til og med døden være å foretrekke fremfor både palliativ og livsforlengende behandling. Dette danner utgangspunkt for en interessant diskusjon om eutanasi, som jeg ikke skal forfølge videre her.

Dilemmaet mellom å forlenge liv og forbedre livskvalitet gjelder ikke bare for Olga. Det gjelder også på tvers av individer. Vi prioriterer innenfor våre egne liv og vi prioriterer mellom liv. Hvordan skal for eksempel ressurser fordeles mellom forebygging av overdosedødsfall og behandling av hoftebrudd med protese? Norge er blant landene i Europa med flest overdosedødsfall. Vi kan forholdsvis enkelt forebygge overdose med nalokson nesespray.

Norge ligger på verdenstoppen når det gjelder hoftebrudd. I følge Norsk pasientregister (NPR) pådrar omkring 9000 personer seg hoftebrudd i Norge årlig. Det skjer med andre ord nesten ett hoftebrudd hver time. Snittalderen for hoftebrudd er 83 år og 75 % av disse er kvinner (i følge norsk helseinformatikk.) Til sammenlikning skjer det i underkant av 300 overdosedødsfall årlig. Flertallet av disse er menn i aldersgruppen 30-40 år.

Både overdosedødsfall og hoftebrudd representerer alvorlige folkehelseproblemer og koster samfunnet penger. Hvis vi måtte velge: skal vi prioritere overdosedødsfall eller hofteproteser? Å gi nalokson nesespray til samtlige heroinmisbrukere ville sannsynligvis vært et veldig kostnadseffektivt tiltak. Å utføre en hofteoperasjon er betydelig dyrere selv om det også er temmelig lønnsomt. Men kostnadseffektivitet er ikke alt som betyr noe. Det er også viktig med rettferdighet.

Hva krever så rettferdigheten av oss i situasjoner som denne? Hvem skal ha prioritet? Noen har svart at vi skal prioritere de dårligst stilte. Men hvem er dårligst stilt? Er det 35 år gamle Emil med heroinmisbruk eller er det 83 år gamle Sofie som trenger hofteoperasjon? Både Emil og Sofie er syke og trenger hjelp. Det er mange som mener at det er hvor syke de er her og nå som betyr noe. Noen mener at vi alltid skal se fremover i tid og aldri se oss tilbake. At Sofie har fått 83 år å leve, mens Emil kun har fått 35 år, betyr da ingenting.

Andre igjen mener at vi ikke skal glemme fortiden når vi prioriterer. Med sitt helsetapskriterium la det regjeringsoppnevnte Norheim-utvalget vekt på sykdommer med stort helsetap i fortiden, slik som de med rusproblemer. Dette er eksempler på grupper som får dårligst helse målt over helse livsløpet, og som derfor i følge utvalget bør få prioritet. Med Norheim-utvalgets forslag så ville sannsynligvis Emil ha fått prioritet over Sofie. Men dersom man velger å se bort fra fortiden, og kun fokuserer på nåtid og fremtid, ville kanskje saken stilt seg annerledes. Avveiningene her er mange og vanskelige. Men dette er og forblir prioriteringens dilemma. Vi kan ikke unngå helseprioriteringer. Spørsmålet er derfor om vi ønsker et best mulig grunnlag for å foreta de nødvendige prioriteringene. Det grunnlaget fattes best gjennom en åpen og demokratisk prosess, slik vi nå har i Norge.

Foredrag holdt under Christiekonferansen ved Universitetet i Bergen, 19. april, 2016. Takk til Carl Tollef Solberg for nyttige innspill til en tidligere versjon.